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Para asignarte un plan de tratamiento que se ajuste a tus necesidades PERSONALES y requerimientos ESPECIALES, te pedimos que completes el siguiente formulario.
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el Dr.Smith.
Solicitar Turno
Datos Personales
Nombre
Apellido
Sexo
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Femenino
Fecha de Nacimiento
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1995
1996
1997
País
Selecciona una opción
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Argentina
Australia
Austria
Bélgica
Bolivia
Brasil
Bulgaria
Canadá
Chile
Colombia
Costa Rica
Ecuador
EEUU
España
Francia
Gran Bretaña
Irlanda
Italia
México
Paraguay
Perú
Portugal
Uruguay
Venezuela
E-mail
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Cuestionario
¿A qué edad empezaste a fumar?
Selecciona una opción
10 años
11 años
12 años
13 años
14 años
15 años
16 años
17 años
18 años
19 años
20 años
21 años
22 años
23 años
24 años
25 años
26 años
27 años
28 años
29 años
30 años
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34 años
35 años
36 años
37 años
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39 años
40 años
41 años
42 años
43 años
44 años
45 años
46 años
47 años
48 años
49 años
50 años
51 años
52 años
53 años
54 años
55 años
56 años
57 años
58 años
59 años
60 años
61 años
62 años
63 años
64 años
65 años
66 años
67 años
68 años
69 años
70 años
¿Cuantos cigarrillos fumas
al día?
Selecciona una opción
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¿Cuanto tardas después de despertarte en fumar tu primer cigarrillo?
menos de 5 minutos
entre 6 y 30 minutos
entre 31 y 60 minutos
más de 1 hora
¿Durante el día, cuál sería el cigarrillo al que más te costaría renunciar?
Selecciona una opción
Cualquier otro
El primero de la mañana
¿Te resulta difícil no fumar en lugares donde está prohibido? (cines, centros sanitarios, transportes, etc.)
Si
No
¿Fumas con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarte que durante el resto del día?
Si
No
¿Fumas cuando estás enfermo y tienes que guardar cama la mayor parte del día?
Si
No
¿Cuantas veces intentaste dejar de fumar?
Selecciona una opción
1
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3
4
5 o más
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